Novosti

Poremećaji mokrenja kod djece

Poremećaji mokrenja vrlo su česti u dječjoj dobi. Obilježeni su disfunkcijom u fazi punjenja i/ili pražnjenja mjehura i često su povezani s poteškoćama pražnjenja crijeva. Najčešće skupine poremećaja s kojima se susrećemo u kliničkoj praksi su primarna monosimptomatska noćna enureza i neurogeni mokraćni mjehur. Funkcionalni poremećaji mokrenja važni su zbog povezanosti s recidivnim infekcijama mokraćnih putova i opstipacijom.
Enureza je normalan akt mokrenja, koji se dešava u socijalno neprihvatljivom mjestu i vremenu. Najčešće nije uzrokovana poremećajem funkcije donjeg urotrakta, benigna je te u najvećem broju slučajeva spontano prestaje.
Funkcionalna inkontinencija je uzrokovana disfunkcijom na nivou detruzora i sfinktera uretre. Učestalost funkcionalne inkontinencije u dječjoj dobi je nepoznata, jer je u literaturi terminologija vrlo raznolika i često nedovoljno definirana.

Primarna monosimptomatska noćna enureza (PMNE) je čest poremećaj u dječjoj dobi koji se javlja kod čak 20% petogodišnjaka. Unazad petnaestak godina brojna istraživanja su pokazala da je PMNE multifaktorijalne etiologije. Razvoj svjesnog osjeta punjenja mokraćnog mjehura dovršen je između prve i druge godine života. Sposobnost voljnog mokrenja ili inhibicije mokrenja razvija se između druge i treće godine života. Paralelno se razvija i socijalna svijest u vezi mokrenja. U dobi između tri i četiri godine većina djece imaju obrazac mokrenja odraslih, te su suha danju i noću.
Enureza je pojava nehotičnog mokrenja u snu kod djece u dobi kada bi kontrola mokrenja trebala biti uspostavljena, odnosno do navršene pete godine života. Razlikujemo primarnu i sekundarnu enurezu. O primarnoj enurezi govorimo kada dijete nikada nije postiglo kontrolu mokrenja noću u razdoblju duljem od šest mjeseci. Kod sekundarne enureze, djeca nakon uspostave kontrole noćnog mokrenja ponovno počinju nevoljno mokriti. Kod monosimptomatske enureze djeca nemaju dnevne simptome, niti simptome disfunkcije donjeg mokraćnog sustava (inkontinenciju, prisilni nagon na mokrenje, simptome hitnosti, slab mlaz mokrenja, mokrenje na mahove, osjećaj nekompletnoga pražnjenja mokraćnoga mjehura), te nemaju bol u donjem mokraćnom sustavu i genitalijama, što može biti prisutno kod ne-monosimptomatske enureze. Kod neke djece postoji genetska predispozicija za primarnu monosimptomatsku noćnu enurezu (PMNE). Ako su oba roditelja bila enuretična, rizik da će dijete imati PMNE je 75%. Ako je jedan roditelj bio enuretičan, rizik za dijete je 45%. Nekad se smatralo da je noćno mokrenje posljedica psihičkih čimbenika no novija istraživanja pokazuju da psihičke promjene nisu uzrok već posljedica PMNE te da djeca s enurezom imaju manje samopoštovanja od zdrave djece i djece s drugim kroničnim bolestima.
Dijagnostički algoritam kod djece s noćnim mokrenjem počinje detaljnom anamnezom kojom se moraju isključiti dnevna inkontinencija, hitnost, uroinfekcije i druge nefrološko-urološke, neurološke i endokrine bolesti kod kojih noćna enureza može biti samo jedan od simptoma. Ako dijete ima urednu anamnezu, klinički pregled i uredan nalaz urina, urinokulture, mikciometrije, ultrazvuka bubrega i mokraćnog mjehura te rezidualni urin ispod 10 ml.
Ukoliko se provedbom temeljnih pravila ne postigne uspjeh, osobito ako se radi o dugotrajnoj enurezi, liječenje se provodi alarmnim uređajima, lijekovima i psihoterapijom
Posebni alarmni uređaj, tzv. “bedwetting alarm”, se uključuje nakon što počne mokrenje i tako budi dijete. Dijete spava na posebnoj podlozi koja se oglašava zvučnim signalom kad se smoči. Ova metoda uči dijete da reagira na pun mjehur, a djeluje po principu izazivanja uvjetovanog refleksa, odnosno kondicioniranja. Ovaj uređaj najuspješniji oblik liječenja dugotrajne enureze.
Lijekovi koji se danas koriste su imipramin (antidepresiv) i DDAVP (sintetski antidiuretski hormon, dezamino-D-arginin-vazopresin; Dezmopressin 178). Oba mogu biti učinkovita, ali djeluju samo dok ih dijete uzima. Imaju i nuspojave te ih se nikako ne bi smjelo uzimati bez liječnikove preporuke i pregleda djeteta. Općenito se koriste kad nijedna druga terapija nije učinkovita te u posebnim situacijama, kad npr. dijete spava kod nekog drugog ili ide na izlet, ekskurziju.
Psihoterapija se može provoditi individualno ili obiteljski, a preporučuje se kad dijete ima dodatnih emocionalnih problema, nedostatak samopouzdanja i slabiji društveni kontakt.
Na dugi rok prognoza enureze je povoljna jer ona u velikoj većini slučajeva prestaje tijekom odrastanja, odnosno, djeca je prerastu. Potrebno je mnogo strpljenja s roditeljima koji su obično vrlo zabrinuti. Alarmni uređaj, lijekovi i psihoterapija uistinu su potrebni u vrlo malom broju tvrdokornih slučajeva.

Neurogeni mokraćni mjehur
Neurogena disfunkcija mokraćnog mjehura (neurogeni mjehur) je gubitak normalnog rada mokraćnog mjehura koji nastaje zbog prirođenog ili stečenog oštećenja inervacije donjeg mokraćnog suatava. Najčešći kongenitalni uzroci su anomalije kralježnične moždine (mijelomeningokela, lipomeningokela, dijastematomijelija, ageneza sakruma, sindrom kaudalne regresije, tethered cord sindrom). Najčešći stečeni uzroci su cerebralna paraliza, transverzalni mijelitis, tumori kralježnične moždine, trauma, progresivne neurodegenerativne bolesti, multipla skleroza, Guillain-Barre sindrom i jatrogeno oštećenje pelvičnog pleksusa. Postoji više klasifikacija neurogene disfunkcije. Kod većine djece s neurogenim mjehurom hiperrefleksija sfinktera predstavlja funkcionalnu infravezikalnu opstrukciju koja je patofiziološki značajna kao i anatomska opstrukcija. Naime, svaka dugotrajna opstrukcija izlaza mjehura dovodi do hipertrofije glatkog mišića i promjena u matriksu vezivnog tkiva. Povećano pericelularno nakupljanje kolagena tipa III unutar detruzora je najvećim dijelom odgovorno za smanjenje rastezljivosti. Niska rastezljivost mjehura uzrokuje poremećenu aktivnost uretera što onemogućuje normalnu urodinamiku gornjeg mokraćnog sustava, dovodi do čestih uroinfekcija te ožiljčenja bubrega.
Klinički se neurogeni mjehur najčešće prezentira nemogućnošću potpunog pražnjenja mjehura, inkontinencijom urina, nedostatkom osjeta punoće mjehura i recidvirajućim upalama mokraćnog sustava. Kod djece s hiporefleksijom sfinktera najveći klinički problem je teška inkontinencija, dok su kod djece s hiperrefleksijom sfinktera češće upale mjehura i bubrega.
Dijagnostički algoritam uključuje detaljnu anamnezu i fizikalni pregled, neurološki pregled, ultrazvuk bubrega i mokraćnog mjehura, mikcijsku cistouretrografiju, urodinamsko ispitivanje i MRI lumbosakralne kralježnice. Kod svakog djeteta s inkontinencijom potrebno je pažljivo pregledati leđa tražeći kožne znakove okultnog spinalnog dizrafizma (pigmentacija, udubljenje kože, dlaka itd). Pregled uključuje i ispitivanje perinealnog i perianalnog osjeta, tonusa analnog sfinktera, refleksa donjih udova, uključujući bulbokavernozni i anokutani refleks. Važno je utvrditi i da li su funkcije detruzora i vanjskog sfinktera koordinirane. Glavni čimbenici rizika za oštećenje bubrega su niska rastezljivost mjehura, detruzor-sfinkter dissinergija, hiperrefleksija detruzora i jači stupanj deformiteta mjehura. U kasnijem djetinjstvu nužno je redovito praćenje zbog urodinamskih promjena povezanih s mogućim razvojem tethered cord sindroma, fibrozom sfinktera, malformacijama shunta.
Terapijski pristup značajno se promijenio unazad dvadesetak godina. Glavni cilj terapije je očuvanje bubrežne funkcije, a u školskoj dobi i postizanje kontinencije. Potrebno je što ranije utvrditi faktore rizika za oštećenje gornjeg urotrakta i započeti terapiju prije nego što oštećenje nastane. Osnova liječenja je čista intermitentna kateterizacija. Njome se postiže potpuno pražnjenje mjehura pod niskim tlakom. Osim kateterizacije koriste se antikolinergici, alfa adrenergici, kolinergici, simpatikolitici, relaksansi poprečnoprugastih mišića. Kod djece kod koje se konzervativnim putem ne može postići poboljšanje urodinamskog obrasca indicirano je kirurško liječenje (augmentacija i autoaugmentacija mokraćnog mjehura, rekonstrukcija vrata mjehura, apendikovezikostomija, ugradnja umjetnog sfinktera itd).

Djeca s neurogenim mjehurom zahtjevaju multidisciplinarni pristup. Nužno je timsko praćenje koje uključuje nefrologa, urologa, neuropedijatra, neurokiruga, ortopeda, gastroenterologa, psihologa, fizijatra, fizioterapeuta i medicinske sestre za edukaciju kateterizacije.

Za više informacija, stojimo Vam na raspolaganju!

Vaš Adarta team!

Radno vrijeme: Radnim danom 07-22h, subotom po dogovoru

Poliklinika Adarta

Specijalistički pregledi pedijatra

(Dr. Dejan Balažin, spec.ped., subspec. dječje nefrologije, bavi se i dječjom endokrinologijom i Dr. Igor Šegović, spec.ped., subspec. dječje gastroenterologije)

  • Sistematski pregledi za djecu
  • Ultrazvučna dijagnostika
  • Laboratorijska dijagnostika iz kapilarne i venske krvi
  • Dječja i adolescentna psihologija
  • Dermatologija

Rezervirajte svoj termin već danas!!